心的外傷後ストレス障害（PTSD）とは

１.　概要

危うく死ぬまたは重症を負うような外傷的出来事を経験した後に、フラッシュバックや悪夢などさまざまな症状を呈する疾患です。性被害や戦闘など対人暴力被害による発症率が高く、レイプ被害者の約半数がPTSDを発症すると言われています。自然災害や交通事故のPTSDの発症率は10%以下です。生涯有病率は7.8% 男5％女10.4％とされています（日本では1.3%、12ヶ月有病率は0.7%と報告される）。若年成人に最も多く発症し、外傷体験からいつPTSDが発症するかは、1週間から半年後と差があります。外傷体験から1年以内に自然軽快する例が多く、数年経過しても一定の割合で自然回復が認められますが、1/3は治療によっても寛解せず難治化します。うつ病やパニック発作、解離性障害を合併することがあります。外傷体験に一致した悪夢は59−68%の患者で認められます。未治療では30%が回復、40%が軽度障害、20%が中等度障害、10%は不変もしくは増悪とされる経過をたどります。虐待など、長期間かつ繰り返し外傷体験を受けることにより、周りに溶け込めないような気がする、対人関係に慢性的な不信感がある、幸福感などの幸せな感情が生まれなくなっているケースもあり（複雑性PTSD）、こちらは非常に難治となります。

２.　原因

遺伝要因、環境要因など様々な要因が関係しているとされ、全てが外傷的出来事にあるという説明は必ずしも適切ではありません。うつ病の家族歴があると発症率が上がったり、コルチゾルのメチル化に関するFKBP5などの遺伝子特性は病態への関連が示唆されているため、遺伝子の関与はあるようです。病態生理学的には、外傷的出来事の最中に感じた恐怖や無力感が、記憶に過剰に固定化されたり消去できなくなったりする状態が関与するとされ、脳領域ですと扁桃体の機能亢進と扁桃体を制御する前部帯状回の機能障害、海馬の萎縮、HPA axis（視床下部−下垂体−副腎系）障害が病態に関わるとされています。また、HPA axisが制御するアドレナリン、ノルアドレナリン、コルチゾルは扁桃体や海馬に存在する受容体を介してその機能に影響を与えています。なお、PTSDの発症により海馬が萎縮するのではなく、元々海馬体積が小さい人がPTSDを発症しやすい事が示唆されています。また、心理社会的な要因として、心理的な問題、外傷体験直後のサポート不良、低学歴であること、生活ストレスが発症リスクを上げるとされています。特に、サポートの不良と生活のストレスの関与が大きいとされています。物質の影響も無視できません。例えばカフェインが200mg/日超えていると中毒症状でPTSDに類似の症状が出現する可能性があります。これは、コーヒーチェーン店のコーヒーで2杯程度のコーヒーであり、かなりの量のコーヒーを摂取される方は注意が必要です。

３.　診断

破局的なストレス（危うく死ぬ、重症を負う、性的暴力を受けるなどの出来事やその脅威を体験、目撃する等）を電子媒体などでなく直接的に暴露した後、「侵入症状」のうち1つ以上、「回避症状」のうち1つ以上、「認知と気分の陰性変化」の2つ以上、「覚醒度と反応性の変化」の2つ以上が、1ヶ月以上持続するという複雑な条件を満たせば診断されます。

1）侵入症状
①トラウマ的出来事の反復的、不随意的、および侵入的で苦痛な記憶
②夢の内容と感情またはそのいずれかが、トラウマ的出来事と関連している、反復する苦痛な夢
③トラウマ的出来事が再び起こっているように感じる、またはそのように行動する
④トラウマ的側面を象徴する、またはそれに類似する、内的または外的なきっかけに暴露された際の強烈な、または遷延する心理的苦痛
⑤トラウマ的側面を象徴する、またはそれに類似する、内的または外的なきっかけに暴露された際の顕著な生理学的反応

2）回避症状
①トラウマ的出来事に関連した苦痛な記憶、思考、または感情の回避
②トラウマ的出来事に関連した苦痛な記憶、思考、または感情を呼び起こすことに結びつくものの回避

3）認知と気分の陰性変化
①トラウマ的出来事の重要な側面の想起不能
②自分自身や他者、世界に対する持続的で過剰に否定的な信念や予想（例：私が悪い、誰も信用できない、世間は危険だ、など）
③自分自身や他者への非難につながる、心的外傷的出来事の原因や結果についての持続的で歪んだ認識
④持続的な陰性の感情状態（恐怖、怒り、罪悪感、恥など）
⑤重要な活動への関心の低下
⑥他者から孤立している、または疎遠になっている感覚
⑦陽性の情動（幸福、満足、愛情を感じる、等）を体験することが持続的にできないこと

4）覚醒度と反応性の変化
①人やものに対する苛立たしさと激しい怒り（言語的、身体的な攻撃性で示される事が多い）
②無謀なまたは自己破壊的な行動
③過度の警戒心
④過剰な驚愕反応
⑤集中困難
⑥睡眠障害（入眠困難、中途覚醒、熟眠感の低下など）

診断には、身体疾患や他の外的要因、ないし他の精神疾患で説明されないことが診断の条件になります。まずは甲状腺機能亢進症、心疾患、貧血などの身体疾患で説明できないか検討します。また、薬剤性、うつ病や双極性障害、不安障害、物質関連障害で説明できないか鑑別が必要となります。CAPSと呼ばれる面接を行うと、より診断精度が高まります。自己記入式の質問紙としては、PTSD診断尺度があります。外傷体験の質は、親しい人が他界したり、経済的に困窮したりするような、誰もが経験しうるものではなく、「破局的なもの」と定義されていますが、具体的には災害、戦闘体験、深刻な事故、拷問、性暴力、テロ、暴力、急性の生命を脅かす疾患、他者が予期せぬ形で、あるいは暴力的な形で負傷したり亡くなることを目撃、あるいはその知らせを受けること、等が挙げられています。

４.　治療

外傷体験が今なお続けられている場合は、危機の回避が何より肝心です。犯罪被害者支援制度、女性相談センター、児童相談所、法テラスなどの支援制度がありますので、そちらをご利用を検討していただくことになります。また、統合失調症、双極性障害の状態が悪かったり、自殺の危機や、未治療の薬物依存などが存在する場合は、PTSDの治療よりそちらを優先することがあります。また、それ以外でも重症度や生活への影響を考慮して治療の優先順位は検討されます。外傷体験から数ヶ月は自然寛解も多く、症状が１ヶ月持続しなければPTSDとは診断されませんが、外傷体験後２週後時点でも症状が重篤であれば、早期にPTSDの治療を開始することが推奨されています。　治療は薬物療法と心理療法がメインで、特に心理療法が副作用、再発予防の点から第一選択とされています。欧州のガイドラインでは、TF-CBT（トラウマ焦点化認知行動療法：中でも持続エクスポージャー療法）が最も推奨されています。他にもEMDR、認知処理療法（CPT）シーキングセーフティーなどの技法も用いられます。しかし日本においては専門家の数も限られており、精神療法の方が有効ではあるものの、現実的には薬物療法が中心となりがちです。薬物療法としては主として選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）が有効とされ、パキシル、ジェイゾロフトが保険適応とされています。単剤での反応率30-50%とされています。一部のSNRIやNaSSAなど、他のタイプの抗うつ薬も使用されることがあります。また、認知症治療薬であるメマリーの効果が報告されており、今後の臨床応用が期待されています。PTSDはイライラ、不眠、悪夢、疼痛、動悸、フラッシュバックなど多彩な臨床像を呈するため、症状に応じてクエチアピンをはじめとした抗精神病薬、気分安定薬、抗不整脈薬なども検討されます。