【精神科専門医解説】ドナネマブ（ケサンラ）の効果・作用機序・副作用｜アルツハイマー病の進行を抑える治療薬

はじめに

ドナネマブ（商品名：ケサンラ）は、
アルツハイマー病の脳内に蓄積した
アミロイドβ（Aβ）プラークを標的とする抗体医薬品です。
従来の認知症治療薬が主として認知機能や日常生活機能を支える「対症療法」であるのに対し、
ドナネマブはアルツハイマー病の病理そのものに介入し、
病気の進行速度を遅らせることを目的とした疾患修飾療法に位置づけられます。

ドナネマブ（ケサンラ）とは？

ドナネマブは、
N末端第3残基がピログルタミル化されたアミロイドβ（N3pG Aβ）
を認識するヒト化IgG1モノクローナル抗体です。

N3pG Aβは、主として脳内に沈着したアミロイドβプラークに存在します。
ドナネマブはこの構造へ結合し、
ミクログリアなどの免疫機構を介して
アミロイドβプラークの除去を促進すると考えられています。

ドナネマブの作用機序

アルツハイマー病では、認知症症状が明らかになる以前から、
脳内にアミロイドβが蓄積していくと考えられています。

① アミロイドβプラークが形成される

脳内でアミロイドβが凝集すると、
徐々にアミロイドβプラークとして沈着します。

② N3pG Aβを標的とする

ドナネマブはアミロイドβすべてに均一に結合する抗体ではなく、
主として成熟したプラークに存在する
N3pG Aβを認識します。

③ ミクログリアによる除去を促す

ドナネマブがプラークへ結合すると、
抗体のFc領域をミクログリアなどが認識し、
アミロイドβの取り込み・除去が促進されます。

ドナネマブとレカネマブは何が違う？

現在、日本で早期アルツハイマー病に使用できる代表的な抗アミロイドβ抗体が、
ドナネマブ（ケサンラ）と
レカネマブ（レケンビ）
です。

どちらも、アミロイドβ病理が確認された
アルツハイマー病による軽度認知障害または軽度認知症に対して、
病気の進行を緩やかにすることを目的とする疾患修飾療法です。

一方で、
標的とするAβの状態、投与方法、治療を終了する考え方には大きな違い
があります。

違い①：標的とするアミロイドβの段階が異なる

レカネマブは、
Aβが大きなプラークとして沈着する前から存在する
可溶性Aβ凝集体、とくにプロトフィブリルへの結合性が高い薬剤です。

これに対しドナネマブは、
成熟したアミロイドβプラークに多く存在する
N3pG Aβを標的とします。

違い②：ドナネマブには「投与完了」という考え方がある

実臨床上、両剤の最も分かりやすい違いの一つが
治療をいつまで続けるかです。

ドナネマブでは、
治療中にアミロイドPETなどで
アミロイドβプラークの除去が確認された場合、
その時点で投与を完了します。

一方、
レカネマブには、
「Aβプラークが除去されたら治療終了」という
ドナネマブと同様の投与完了規定はありません。

違い③：通院頻度はドナネマブの方が少ない

点滴静注で比較すると、
ドナネマブは4週間に1回、
レカネマブは2週間に1回です。

そのため点滴治療だけを比較すれば、
ドナネマブは通院・点滴回数が少なく、
患者さんやご家族の通院負担を抑えやすいという特徴があります。

ただし、2026年9月にはレカネマブに
週1回500mgを皮下注射する「レケンビ皮下注250mgペン」
が日本でも承認されました。

250mgペンを1回2本使用し、
適切な教育・管理条件を満たせば、
患者さん本人またはご家族・介護者による在宅投与も選択肢となります。

違い④：アミロイドPETの役割が異なる

両剤とも治療開始前には、
アミロイドPETやCSF検査などによって
アミロイドβ病理を確認する必要があります。

しかし、ドナネマブではアミロイドPETが
治療を開始するためだけではなく、
投与を完了するかを判断するためにも使用される
という特徴があります。

この意味で、ドナネマブでは
アミロイドPETが治療前診断だけでなく、
治療目標の達成を確認する検査としても位置づけられます。

違い⑤：MRIモニタリングのタイミングも異なる

両剤ともARIAを早期に発見するため、
治療開始後に複数回のMRIが必要です。

ARIA発生率も単純比較してはいけない

Clarity ADではレカネマブ群で
ARIA-E 12.6％、ARIA-H 16.5％が報告されています。
一方、現在の漸増法を用いたドナネマブのAACQ試験では、
ARIA-E 15.6％、ARIA-H 25.5％でした。

ドナネマブにはどの程度の効果がある？

ドナネマブの代表的な臨床試験が、
早期アルツハイマー病患者1,736人を対象とした
TRAILBLAZER-ALZ 2試験です。

76週時点で、認知機能と日常生活機能を組み合わせて評価するiADRSの低下は、
プラセボ群と比較して、
試験全体で22.3％、低～中等度タウ蓄積群で35.1％相対的に抑制
されました。

主要な有効性試験は現在の漸増法そのものを検証した試験ではありません

TRAILBLAZER-ALZ 2では、
最初の3回を700mg、その後1400mgとする
初回承認時の投与方法が使用されました。

現在の
350mg → 700mg → 1050mg → 1400mg
という漸増法は、
その後ARIAを減らす目的で検討・導入されたものです。

どのような患者さんが治療対象になる？

ドナネマブは、アルツハイマー病と診断されれば
誰にでも使用できる薬ではありません。

投与開始前のMRIで確認すること

ドナネマブ治療では、ARIAや脳出血リスクを評価するため、
治療開始前のMRIが非常に重要です。

また、重度の白質病変などが認められる場合も、
治療による利益とARIA・脳出血などのリスクを慎重に評価する必要があります。

ドナネマブの投与方法

現在の日本では、ARIAをできるだけ抑えるため、
少量から段階的に増量します。

いずれも少なくとも30分かけて点滴静注します。

なぜ350mgから少しずつ増やすのか？

ドナネマブは当初、
700mgを3回投与してから1400mgへ増量する方法で承認されました。

その後のAACQ試験では、
24週までのARIA-E発現率が、
350mgから段階的に増量する群で13.7％、
従来法で23.7％でした。

ドナネマブはいつまで続ける？

ドナネマブが従来の認知症治療薬と大きく異なる点の一つが、
アミロイドβプラークが十分に除去された場合に投与を完了できる
ことです。

アミロイドβプラークの除去が確認できない場合には、
原則として18か月まで治療を継続できます。

18か月を超えて投与する場合には、
認知機能、日常生活機能、アルツハイマー病の病期、
アミロイドPET所見、ARIAを含む安全性などを改めて評価し、
治療継続の妥当性を慎重に判断します。

Centiloid 11・25とは？

TRAILBLAZER-ALZ 2では治験上、
1回でも11 Centiloid未満、
または連続2回で11以上25未満
となった場合にアミロイド除去基準を満たしたとして、
ドナネマブ投与を終了するプロトコルが採用されました。

最も重要な副作用「ARIA」とは？

ドナネマブ治療でもっとも重要な安全性上の問題が、
ARIA（Amyloid-Related Imaging Abnormalities：アミロイド関連画像異常）
です。

現在の漸増法で報告されているARIA

ARIAでみられることがある症状

ARIAは投与開始後24週間以内に多く、
重篤なARIAは特に最初の12週間以内に多いため、
治療初期には特に慎重な観察が必要です。

MRI検査はいつ行う？

ARIAは症状がなくてもMRIによって初めて発見されることがあります。
そのため、ドナネマブ治療では定期的なMRI検査が
治療そのものの一部になります。

APOE ε4とARIAリスク

ドナネマブ治療を考えるうえで重要なのが
APOE ε4です。

APOE ε4を持つ患者ではARIAの頻度が高く、
特にAPOE ε4/ε4ホモ接合型で
ARIA-E・ARIA-Hとも高頻度となることが知られています。

これらはTRAILBLAZER-ALZ 2で得られたデータであり、
現在の漸増投与法とは投与方法が異なる点には注意が必要です。

ARIAが見つかったらどうする？

対応は、
ARIA-EかARIA-Hか、MRI上の重症度、症状の有無
によって異なります。

症候性または重度のARIA-Eでは、
状態に応じてコルチコステロイドなどによる治療が検討される場合があります。

抗凝固薬・血栓溶解薬を使用する場合

ドナネマブではARIA-Hや脳出血が問題になるため、
ワルファリンやDOACなどの抗凝固薬、
血栓溶解薬などを使用する際には特に注意が必要です。

高血圧にも注意する

高血圧は一般に脳出血のリスク因子です。
ドナネマブ治療前には血圧を確認し、
高血圧が持続している場合には適切に治療することが重要です。

治療開始後も、ARIAや脳出血だけに注意するのではなく、
血圧など通常の脳血管リスク管理を継続します。

Infusion reactionとは？

点滴中または点滴終了後には、
infusion reaction（輸注反応）が起こることがあります。

現在の漸増投与法を用いた試験では、
infusion reactionは17.9％に報告されています。

多くは点滴中または点滴終了後早期に生じるため、
投与終了後も少なくとも30分間は状態を観察します。

「アミロイドが消える」と「アルツハイマー病が治る」は別

ドナネマブによってアミロイドPET上のアミロイドβプラークが大きく減少しても、
アルツハイマー病そのものが完全に治癒したことを意味するわけではありません。

アルツハイマー病ではアミロイドβだけでなく、
タウ病理、神経細胞障害、脳萎縮など複数の病態が関与します。

精神科医が知っておきたいポイント

抗アミロイドβ抗体治療は、
神経内科や認知症専門外来だけに関係する治療ではありません。

精神科外来では、
「最近もの忘れが増えた」
「仕事の段取りが悪くなった」
「意欲が低下した」
「うつ病として治療しているが改善しない」
といった訴えを入口として、
早期アルツハイマー病が見つかることがあります。

単に「もの忘れがあるからアミロイドPETを行う」のではなく、
認知機能低下の原因を丁寧に評価したうえで、
抗アミロイドβ抗体治療の対象となり得る患者を適切な時期に専門診療へつなぐこと
が重要です。

患者さん・ご家族に知っておいてほしいこと

ドナネマブ治療では、患者さん本人だけでなく、
ご家族・介護者も治療について理解しておくことが重要です。

また、ドナネマブはMRI、アミロイドPET、ARIAへの対応などについて
一定の要件を満たした医療機関で実施する治療です。
すべての精神科や認知症外来で投与できる薬ではありません。

よくある質問

まとめ

引用・参考文献