【精神科専門医解説】リーマス（炭酸リチウム）の効果・血中濃度・副作用｜TDMとリチウム中毒まで

リーマス（炭酸リチウム）とは？

作用機序｜単一の受容体では説明できない気分安定薬

リチウムは、抗精神病薬のドパミンD₂受容体遮断や、
SSRIのセロトニントランスポーター阻害のように、
一つの標的だけに作用する薬ではありません。

現在は、

イノシトールリン脂質系、GSK-3、モノアミン神経伝達、
神経可塑性・神経栄養系

など、複数の細胞内シグナルを調節することで
気分安定作用を発揮すると考えられています。

① イノシトールリン脂質系の調節

リチウムはイノシトールモノホスファターゼ（IMPase）などを阻害し、
イノシトールリン脂質を介する細胞内情報伝達を変化させます。

いわゆる「イノシトール枯渇仮説」は、
リチウムの作用機序を説明する代表的な仮説の一つです。
ただし、これだけで臨床効果のすべてを説明できるわけではありません。

② GSK-3の調節

現代のリチウム薬理で特に注目されているのが、
GSK-3（glycogen synthase kinase-3）です。

GSK-3は遺伝子発現、細胞生存、神経可塑性、
ドパミン・グルタミン酸神経伝達など多数の生物学的機能に関与し、
概日リズムとの関連も研究されています。

③ 神経可塑性・神経栄養系

BDNF、CREB、GSK-3などを介した
神経可塑性や神経保護に関連する作用も研究されています。

基礎研究・画像研究では興味深い知見がありますが、
「リチウムが傷んだ脳を修復する」
と患者さんへ断定するのは行き過ぎです。

リーマスはどのようなときに使う？

躁病・躁状態

炭酸リチウムの国内承認適応は
躁病および躁うつ病の躁状態です。

多幸感、易怒性、活動性亢進、睡眠欲求の減少などを伴う
典型的な躁病エピソードでは、現在でも重要な治療選択肢です。

一方、強い興奮、攻撃性、精神病症状を伴う急性躁状態では、
リチウム単剤だけでは作用発現が十分に速くないことがあります。
そのため第二世代抗精神病薬などを併用することもあります。

維持療法・再発予防

リチウムの大きな臨床的価値は
長期的な再発予防にあります。

躁病エピソードだけでなく、
抑うつエピソードの再発予防にも効果が期待できるため、
長期的に気分の波を小さくする薬として使用されます。

双極症そのものについては
双極症（双極性障害）の解説ページ
もご参照ください。

双極性うつ病ではどう考える？

「躁にも抑うつにも効く」と説明されることがありますが、
リチウムは必ずしも
急性の双極性うつ病を短期間で強く改善させることだけを目的とした薬
ではありません。

双極性うつ病の急性期では、
症状、過去の治療反応、再発パターンなどを踏まえ、
クエチアピン、ルラシドン、ラモトリギンなど
他の選択肢も含めて治療を組み立てます。

リチウムの大きな強みは、
長い時間軸で躁・抑うつ双方の病相を減らすこと
にあります。

治療抵抗性うつ病の増強療法

海外では、抗うつ薬だけで十分な改善が得られない
治療抵抗性うつ病にリチウムを追加する
リチウム増強療法も用いられています。

日本では通常の単極性うつ病に対する使用は承認適応外となります。

自殺予防効果は本当にある？

リチウムについて長年注目されている特徴の一つが、
自殺・自殺行動の減少との関連です。

長期研究や観察研究を含め、
気分障害患者における自殺リスク低下との関連を支持する知見が蓄積されています。

一方、近年のランダム化比較試験のみを統合した解析では、
リチウム群で自殺関連アウトカムが少ない方向は示したものの、
統計学的有意差に至らない解析もあります。

精神科医から見たリチウムの使いどころ

古典的な双極症とrapid cyclingでは処方感が違う

リチウムへの長期反応性を検討した研究では、
病相間に比較的明瞭な寛解期があり、
躁病と抑うつの周期性がはっきりした
古典的な経過を示す双極症では、
リチウムへの良好な反応が期待されやすい傾向があります。

一方、

急速交代型（rapid cycling）や混合性が前景にある症例では、
実臨床ではバルプロ酸（デパケン）を優先的に検討することがあります。

rapid cyclingでは薬を選ぶ前に原因を見直す

rapid cyclingでは、
「どの気分安定薬を使うか」だけを考えても十分ではありません。

病相の頻回化を促している可能性のある因子を同時に評価します。

とくに抗うつ薬については、
rapid cyclingや混合性が疑われる患者では
継続の必要性を慎重に再評価します。

他の気分安定薬との臨床的な違い

用法・用量

国内添付文書では、
成人には通常400〜600mg/日から開始し、
1日2〜3回に分けて服用します。

その後、3日〜1週間ごとに調整し、
通常は1日1200mgまでの治療量へ漸増します。

症状が改善した後は減量し、
通常200〜800mg/日を1日1〜3回で維持します。

また、
「600mgだから少ない」「1000mgだから多い」
と用量だけで評価することもできません。

臨床効果、副作用、年齢、腎機能、
そして血清リチウム濃度を合わせて用量を決定します。

1日1回投与はどう使う？

長期維持期では、
1日の必要量を夜1回にまとめる方法もあります。

服薬回数を減らせるため、
長期治療では服薬継続をしやすくなることが期待できます。

一方、1回あたりの投与量が増えるため、
患者によっては悪心、胃部不快感、振戦などが目立つことがあります。
その場合は1日2回などの分割投与が適していることもあります。

TDM｜血中リチウム濃度をどう読むか

炭酸リチウムでは
TDM（Therapeutic Drug Monitoring：治療薬物モニタリング）
が治療の中核になります。

急性躁病なら0.8〜1.2mEq/Lを目指す？

海外資料では、急性躁病で
0.8〜1.2mEq/L程度が提示されることがあります。

しかし、日本の臨床ですべての患者を
機械的に1.2mEq/Lまで上げる必要はありません。

効果、副作用、年齢、腎機能を見ながら、
必要な範囲で調整します。

採血はいつ行う？

血清リチウム濃度は採血時刻によって変化するため、
採血条件をそろえることが非常に重要です。

国内添付文書では、
反復投与時の最低血中濃度（トラフ値）
を評価します。

一方、国際的なリチウム研究や診療では、
前回服用から約12時間後の血清濃度
が標準化された指標として広く用いられています。

どのくらいの頻度で採血する？

高齢者では血中濃度を低めに考える

高齢者では腎機能低下、体液量の変化、
多剤併用などによってリチウム中毒が起こりやすくなります。

高齢者双極症に関する国際的な専門家コンセンサスでは、
若年成人より低めの血中濃度を目標とする考え方が提案されています。

とくに高齢者では、
数値を上げることよりも
十分な効果が得られる最低限の濃度を探す
ことが重要です。

血中濃度以外に確認する検査

腎機能への影響

リチウムは腎排泄型の薬剤であり、
腎機能が低下すると血中リチウム濃度が上昇しやすくなります。

また、長期使用では、
腎性尿崩症や慢性腎機能障害との関連も知られています。

そのため、
血中リチウム濃度だけでなく
CrやeGFRの推移を長期的に確認する
ことが重要です。