【精神科専門医解説】四逆散（シギャクサン）の効果・作用機序・副作用｜不安・抑うつ・ストレス性身体症状への使い方

四逆散とは？

四逆散は古典『傷寒論』を原典とする漢方処方で、
医療用製剤としては
ツムラ四逆散エキス顆粒（医療用：TJ-35）
などが使用されています。

ツムラ四逆散の4つの生薬

精神科医が知っておきたい「柴胡」とは？

四逆散を精神科で理解するとき、
最も教育的なポイントの一つが柴胡（さいこ）です。

柴胡を主要な構成生薬として含む処方は、まとめて
「柴胡剤」と呼ばれることがあります。
ただし、これはSSRIや抗精神病薬のような現代薬理学上の薬剤分類ではなく、
漢方処方を理解するための処方群です。

代表的な柴胡剤には、四逆散のほか、
小柴胡湯、大柴胡湯、
柴胡加竜骨牡蛎湯
などがあります。

柴胡を「抗ストレス生薬」とだけ覚えない

精神科医にとって柴胡を理解する際、
単純に「抗ストレス作用がある生薬」と覚えてしまうと、
漢方臨床で何を見て処方しているのかが分かりにくくなります。

伝統的には柴胡剤では、
胸脇苦満と呼ばれる肋骨弓下から心窩部にかけての抵抗感や圧痛、
精神的な緊張、イライラ、抑うつ感、
ストレスに連動する身体症状などを組み合わせて評価してきました。

現代精神医学に置き換えるなら、
柴胡剤は
「心理的ストレスが身体反応と強く結びついている患者をどう見るか」
という視点を提供する処方群と考えると理解しやすくなります。

柴胡に含まれるサイコサポニン

柴胡には、
サイコサポニン（saikosaponins）
と呼ばれるトリテルペンサポニン類が含まれています。

saikosaponin Aやsaikosaponin Dなどについては、
前臨床研究で
HPA axis（視床下部―下垂体―副腎系）、
神経炎症、酸化ストレス、神経可塑性、
BDNF関連経路などとの関連が研究されています。

4生薬であることにはどんな意味がある？

漢方薬には10種類以上の生薬から構成されるものもありますが、
四逆散は柴胡・芍薬・枳実・甘草の4種類だけで構成されています。

このシンプルな処方構造は、
四逆散がどのような状態を狙っているのかを理解しやすくしています。

漢方臨床では、この単純な構成から
「合う患者では切れ味がよい」
「効果判定が比較的しやすい」
と経験的に表現されることがあります。

四逆散の効能・効果

ツムラ四逆散エキス顆粒の電子添文では、
「比較的体力のあるもので、大柴胡湯証と小柴胡湯証との中間証を表わすもの」
に対する、
胆嚢炎、胆石症、胃炎、胃酸過多、胃潰瘍、鼻カタル、気管支炎、
神経質、ヒステリー
が効能・効果として記載されています。

四逆散の作用機序

四逆散は複数の生薬・化学成分から構成されるため、
一般的な向精神薬のように
「一つの受容体を刺激する」「一つのトランスポーターを阻害する」
という単一の作用機序では説明できません。

1．胃粘膜保護・抗潰瘍作用

電子添文では、ラットにおいて
胃粘膜障害や胃粘膜の酸化ストレスに関連する指標を抑制したことが報告されています。

2．活性酸素消去作用

in vitro研究では、
四逆散に活性酸素消去作用が認められています。

ただし、
この作用だけから精神症状への効果を説明することはできません。

3．胃のH⁺,K⁺-ATPaseへの作用

ブタ胃粘膜由来のH⁺,K⁺-ATPaseに対する
酵素活性阻害作用も報告されています。

四逆散に胃炎、胃酸過多、胃潰瘍が効能として含まれていることを考えるうえで、
興味深い薬理作用です。

4．抗不安様作用は研究されている

マウスを用いた研究では、
四逆散エキスに弱い抗不安様作用が報告されています。

同研究ではジアゼパムと異なり自発運動量の明らかな低下を認めず、
四逆散に含まれるナリンギンなどの成分も検討されています。

ただし、これは動物実験です。
ヒトの不安症に対する有効性を証明した試験ではありません。

精神科ではどのような患者に使われる？

精神科・心療内科で四逆散を考える際には、
診断名だけでなく
精神症状と身体症状がどのようにつながっているか
をみます。

「言いたいことを言えず、うっ積している患者」という経験的な処方像

漢方診療では、四逆散が合う患者について、
「言いたいことを言えず、ストレスが内側にたまっている」
と表現されることがあります。

これは非常に覚えやすい臨床表現ですが、
精神医学的に検証された人格分類ではありません。

「文句を言えない性格だから四逆散」と機械的に処方するのではなく、
心理的ストレス＋胸腹部症状＋身体的緊張
が重なる患者像として理解するとよいでしょう。

不安症・パニック症と四逆散

不安症については
不安症群、
持続する心配や筋緊張については
全般性不安症
をご参照ください。

精神科臨床で四逆散を考えたくなる特徴的なパターンの一つに、
不安と胃腸症状が連動する患者があります。

たとえば、
「まず胃をつかまれるような感じがする」
「みぞおちが締めつけられる」
「胃がムカムカして、その後に動悸や不安が強くなる」
といった経過です。

これは
パニック症
の患者さんの一部でもみられることがあります。

パニック症やその他の不安症では、
症状と重症度に応じて薬物療法や
認知行動療法（CBT）
など、エビデンスの確立した治療を組み合わせます。

抑うつ症状・うつ病への研究

四逆散は、抑うつ症状についても研究が行われています。

大うつ病性障害を対象とした小規模RCT

2022年には、
大うつ病性障害36例を対象としたランダム化二重盲検比較試験が報告されています。

パロキセチン治療にSini powderを併用した群では、
4週間の治療中に概日リズム関連指標の改善がみられ、
HAMD-24についても群と時間の交互作用が報告されました。

一方、症例数は36例と小さく、
四逆散単独療法の試験ではありません。

2026年の乳がん患者を対象とした試験

2026年には、軽度～中等度の抑うつを伴う乳がん患者を対象とした
ランダム化二重盲検プラセボ対照クロスオーバー試験が報告され、
53例が試験を完遂しました。

Si-Ni-San投与時にはプラセボと比較して
HAMD-24の改善が報告されています。

うつ病そのものについては
うつ病とは
もご参照ください。
中等症以上のうつ病や希死念慮、著しい機能低下などがある場合には、
標準的な精神科治療を優先します。

ストレス性の発汗にも使われる？

伝統的な四逆散の処方像では、
手掌などの発汗が随伴所見として挙げられることがあります。

2023年には、外出や人混みなどのストレスによって
頭部・顔面・手掌に強い発汗を生じていた患者に対して
四逆散が奏効した症例報告もあります。

頻尿など自律神経症状について

漢方臨床では、精神的緊張とともに頻尿などの自律神経症状を訴える患者に
四逆散が経験的に検討されることがあります。

ただし、
頻尿は四逆散の電子添文上の効能・効果ではありません。
尿路感染症、糖尿病、過活動膀胱、薬剤性など、
身体疾患を適切に評価することが先決です。

四逆散の「証」―腹診で何を見る？

電子添文では、
四逆散は「比較的体力のあるもの」が対象として示されています。

胸脇苦満

胸脇苦満（きょうきょうくまん）は、
肋骨弓下から心窩部周辺に抵抗感や圧痛を認める腹診所見です。
柴胡剤を考える際の伝統的な手がかりの一つです。

腹直筋の緊張

四逆散では、
腹直筋が張っている、腹壁に力が入っているといった所見も
経験的な処方選択の参考になります。

他の漢方薬との違い

同じ「不安」「イライラ」であっても、
どの身体症状が一緒に出ているのかによって
漢方処方の考え方は異なります。

四逆散はどのくらいで効果を判断する？

四逆散について、
精神症状に対する効果発現までの日数が
大規模臨床試験によって確立されているわけではありません。

一方、漢方臨床では
「合う場合には比較的早く変化が分かる」と経験的に語られることがあります。

これは「2～3週間で必ず効く」という意味ではありません。

電子添文でも、
経過を十分に観察し、
症状・所見の改善が認められない場合には
継続投与を避けることが求められています。

用法・用量

「食間」とは？

食事をしている最中ではなく、
食事と食事の間を意味します。

水または白湯で服用するのが一般的です。
飲み忘れた場合に、自己判断で2回分をまとめて服用しないようにしてください。

四逆散の副作用

漢方薬も医薬品であり、
天然由来だから副作用がないわけではありません。

四逆散で特に重要なのは、
甘草による偽アルドステロン症・低カリウム血症・ミオパチー
です。

四逆散は甘草1.5gだから安全？

ツムラ四逆散の通常成人1日量7.5gには、
甘草1.5gが含まれます。

甘草含有量2.5g/日以上は、
偽アルドステロン症のリスクを考える際に
実務上重要な目安として扱われてきました。

複数の漢方薬を併用するときが重要

電子添文では、
芍薬甘草湯、補中益気湯、
抑肝散
など、甘草を含む製剤との併用に注意するよう記載されています。

別々の漢方薬を処方していても、
甘草という同じ生薬が重複することがあります。

採血は必要？

電子添文では、
四逆散には甘草が含まれているため、
血清カリウム値や血圧に十分留意すること
とされています。

すべての患者さんに一律の間隔で採血を行うという統一基準があるわけではありません。

一方で、長期使用、高齢者、腎機能低下、
利尿薬など低カリウム血症を起こしやすい薬剤の使用、
甘草含有製剤の併用、
浮腫・血圧上昇・脱力感などがある場合には、
血清カリウムや腎機能などを確認する意義が高くなります。

妊娠・授乳中、高齢者、小児での使用

妊娠中

妊婦または妊娠している可能性がある場合は、
治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合に使用します。

授乳中

治療上の有益性と母乳栄養の有益性を考慮し、
授乳を継続するか中止するかを個別に検討します。

小児

小児等を対象とした臨床試験は実施されていません。

高齢者

高齢者では一般に生理機能が低下しているため、
減量するなど慎重に使用します。

四逆散だけで不安やうつ病を治療できる？

四逆散は、
不安・緊張・抑うつなどと身体症状が重なった患者さんで
治療選択肢の一つになることがあります。

しかし、
現在の不安症やうつ病に対する標準治療を
四逆散だけで置き換えるものではありません。

症状の種類と重症度に応じて、
抗うつ薬などの薬物療法、
認知行動療法（CBT）
をはじめとする心理療法、
睡眠・生活環境・ストレス要因の調整などを組み合わせます。

当院で行っている治療全体については
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まとめ

引用・参考文献